Planes Plata

2017
Beneficios del Plan
Acceso a PPO
PPO
Plata
Coseguro 3100
PPO
Plata
Coseguro 4500
PPO
Plata
HSA (100%)
Deducible Médico (si lo hay)
Individual/Familiar
$3,100/$6,200 $4,500/$9,000 $3,750/$7,500
Deducible Medicamentos (si lo hay)
Individual/Familiar
$0/$0 $0/$0 Integrado con Médico
Copago de Atención Preventiva Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Copago de Visita de Atención Primaria para Adultos $25 $25 0%1
Copago de Visita de Atención Primaria Pediátrica
(edades 0-19)
Sin cargo Sin cargo 0%1
Copago de Visita de Atención Especializada $50 $50 0%1
Copago de Paciente Hospitalizado 20%1 20%1 0%1
Copago de Paciente Ambulatorio 20%1 20%1 0%1
Copago de Sala de Emergencias $5001 $5001 0%1
Copago de Atención de Urgencia $50 $50 0%1
Copago de Radiografía/Análisis de Rutina Sin cargo Sin cargo 0%1
Copago de Imágenes
(Resonancia, Tomografía, Escaneos)
$250 por examen1 $250 por examen1 0%1
Copagos de Medicamentos:
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V


$0
$20
$50
$100
40%


$0
$10
$50
$100
40%


0%1
0%1
0%1
0%1
0%1
Gasto Corriente Máximo
Individual/Familiar
$7,150/$14,300 $6,000/$12,000 $3,750/$7,500
Identificación del Plan 41549X0110001-00 41549X0110003-00 41549X0110002-00
Resumen de Beneficios y Cobertura
(SBC)
Documentos del Plan
1Luego del Deducible Médico
 
2017
Beneficios del Plan
PPO FirstCare MyChoice™
PPO
Plata
Coseguro 2700
PPO
Plata
Coseguro 4500
PPO
Plata
HSA (100%)
Deducible Médico (si lo hay)
Individual/Familiar
$2,700/$5,400 $4,500/$9,000 $3,250/$6,500
Deducible Medicamentos (si lo hay)
Individual/Familiar
$0/$0 $0/$0 Integrado con Médico
Copago de Atención Preventiva Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Copago de Visita de Atención Primaria para Adultos $25 $25 0%1
Copago de Visita de Atención Primaria Pediátrica
(edades 0-19)
Sin cargo Sin cargo 0%1
Copago de Visita de Atención Especializada $50 $50
0%1
Copago de Paciente Hospitalizado 20%1 20%1 0%1
Copago de Paciente Ambulatorio 20%1 20%1 0%1
Copago de Sala de Emergencias $5001 $5001 0%1
Copago de Atención de Urgencia $50 $50 0%1
Copago de Radiografía/Análisis de Rutina Sin cargo Sin cargo 0%1
Copago de Imágenes
(Resonancia, Tomografía, Escaneos)
$200 por examen1 $200 por examen1 0%1
Copagos de Medicamentos:
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V


$0
$20
$50
$100
40%


$0
$20
$50
$100
40%
 

0%1
0%1
0%1
0%1
0%1
Gasto Corriente Máximo
Individual/Familiar
$7,150/$14,300 $6,000/$12,000
$3,250/$6,500
 
Identificación del Plan 41549X0110004-00 41549TX0110005-00 41549TX0110006-00
Resumen de Beneficios y Cobertura
(SBC)
Documentos del Plan
1Luego del Deducible Médico
 

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