Información Importante del Plan
Sabemos que el seguro de salud puede ser confuso, por lo que hemos reunido información sobre los temas que figuran a continuación para ayudar a explicar las políticas de pago de FirstCare y otros aspectos importantes de la cobertura de su plan.
Haga clic en cualquiera de los temas a continuación para obtener más detalles.
Responsabilidad Fuera de la Red y Facturación de Saldo
Esto es cuando los proveedores fuera de la red facturan a los pacientes por el saldo entre el monto cobrado a los pacientes y lo que FirstCare ya ha reembolsado.
Por ejemplo, si acude a un hospital dentro de la red para recibir atención de emergencia y es tratado por un médico fuera de la red, el hospital dentro de la red solo puede facturarle los importes de copagos, deducibles y coseguros. Sin embargo, el médico fuera de la red puede facturarle el saldo restante entre lo que quieren cobrarle por los servicios y lo que FirstCare ya ha reembolsado, así como cualquier copago, deducible y coseguro.
Tengo una factura de saldo. ¿Qué puedo hacer al respecto?
¿Cómo puedo protegerme de una facturación?
- Para los procedimientos previstos, averigüe con anticipación si sus proveedores forman parte de FirstCare. Esto es especialmente importante en el caso de los proveedores de los establecimientos, tales como radiólogos, anestesiólogos, patólogos y neonatólogos.
- NOTA: Incluso si un hospital está dentro de nuestra red, puede haber médicos y laboratorios que prestan servicios en dicho hospital que podrían no estar dentro de la red.
- Revise los documentos de su plan y/o llame a FirstCare para asegurarse de que los servicios que recibirá están cubiertos por su póliza. Si los servicios no están cubiertos, tendrá que pagar los costos.
- Compare Precios. La Guía de Información para el Consumidor sobre Tasas de Reembolso de Seguro de Salud del TDI enumera los costos promedio de procedimientos médicos comunes en diferentes regiones de Texas. Algunos sitios web como NewChoicehealth.com, FairHealthConsumer.org y TxPricePoint.org también pueden ayudarle a estimar los precios de los distintos procedimientos.
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Denegaciones Retroactivas
Una reclamación previamente pagada puede ser revertida por FirstCare - esto se denomina denegación retroactiva
.
Cuando FirstCare deniega una reclamación de forma retroactiva, usted pasa a ser responsable del pago de la reclamación al proveedor.
Para evitar denegaciones retroactivas, usted puede:
- Asegúrese de obtener una autorización previa sobre cualquier servicio que requiera antes de recibir atención. Obtener más información consultando con su médico.
- Proporcionar a FirstCare información actualizada sobre cualquier otro seguro médico que pueda tener para que podamos coordinar el pago con la otra compañía de seguros.
- Pagar sus primas a tiempo. Su factura mensual muestra la fecha de vencimiento del pago. También puede configurar el pago automático de sus primas mensuales. Para obtener más información, haga clic aquí.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de FirstCare al 1.855.572.7238.
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Necesidad Médica y Autorización Previa
La atención médicamente necesaria es la provisión de atención médica como consecuencia de una enfermedad o lesión y, para algunos servicios, requiere la autorización previa de FirstCare.
Es necesario que ciertos servicios médicos, atención o tratamientos tengan una autorización previa antes de que paguemos todos los servicios de salud cubiertos relacionados. Autorización previa significa que revisamos con antelación y confirmamos que los servicios, la atención o los tratamientos propuestos son médicamente necesarios.
Usted es responsable de asegurarse de que su médico obtenga una autorización previa para cualquiera de los servicios propuestos por lo menos cinco (5) días antes de recibirlos.
Para obtener una lista de los servicios que requieren autorización previa, haga clic aquí o comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al 1.855.572.7238. Si lo desea, puede solicitar una copia impresa.
NOTA: Esta lista está sujeta a cambios y los miembros recibirán una notificación previa con respecto a cualquier cambio en esta lista.
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Plazos de Excepción para Medicamentos Recetados
Usted o su médico pueden solicitarle a FirstCare hacer una excepción a las reglas de cobertura de su cobertura de medicamentos recetados
.
Es necesario que ciertos servicios médicos, atención o tratamientos tengan una autorización previa antes de que paguemos todos los servicios de salud cubiertos relacionados. Autorización previa significa que revisamos con antelación y confirmamos que los servicios, la atención o los tratamientos propuestos son médicamente necesarios.
Usted es responsable de asegurarse de que su médico obtenga una autorización previa para cualquiera de los servicios propuestos por lo menos cinco (5) días antes de recibirlos.
Para obtener una lista de los servicios que requieren autorización previa, haga clic aquí o comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al 1.855.572.7238. Si lo desea, puede solicitar una copia impresa.
NOTA: Esta lista está sujeta a cambios y los miembros recibirán una notificación previa con respecto a cualquier cambio en esta lista.
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Revisión Simultánea
Esta revisión nos ayuda a asegurar que está recibiendo la atención adecuada, en el lugar correcto, para su condición
.
Cuando usted está en el hospital, nuestro personal de Administración de Utilización (UM) revisa la información de la atención proporcionada a usted por el hospital. Utilizamos esta información para determinar si el entorno hospitalario es el adecuado para su condición y para asegurarnos de que usted permanezca en el hospital por el tiempo adecuado para tratar su condición. Si se encuentra fuera de la red de FirstCare, también debemos asegurarnos de que su problema sea una emergencia o que no podría haber conseguido dicha atención médica dentro de la red.
Las enfermeras con licencia y los médicos llevan a cabo estas revisiones.
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¿Tiene alguna Pregunta? ¡Contáctenos!
Si usted tiene alguna pregunta sobre su plan, sus beneficios, o sobre FirstCare - nuestro equipo de Servicio de Atención al Cliente está en espera, listo para ayudarle.
- Por favor, llámenos al 1.800.884.4901 (HMO) o 1.800.240.3270 (PPO), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. CT; o
- envíe un correo electrónico a nuestro equipo de Servicio de Atención al Cliente a cservice@firstcare.com.
Para más detalles sobre cómo obtener información en otros idiomas, haga clic
aquí.
Nota: Los planes de salud de FirstCare no discriminan según raza, color, origen nacional, capacidad física, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual, o estado de salud en lo que respecta a la administración del plan, incluidas la inscripción y las determinaciones de beneficios.