Planes de Mercado Oro
Costos de Bolsillo Más Bajos
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Eche un vistazo a la tabla a continuación para ver una comparación, o abra los enlaces de los archivos PDF para obtener más detalles.
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| Beneficios del Plan 2017 |
HMO Oro
Coseguro
|
HMO Oro
Copago
|
Deducible Médico
Individual/Familiar |
$1,200/$2,400 |
$0/$0 |
Deducible de Medicamentos
Individual/Familiar |
$0/$0 |
$0/$0 |
| Copago de Atención Preventiva |
Sin Costo |
Sin Costo |
| Copago de Visita de Cuidados Primarios |
$30 |
$30 |
Copago de Visita de Atención Primaria Pediátrica
(Edades 0-19) |
$0 |
$0 |
| Copago de Visita de Atención Especializada |
$50 |
$50 |
| Copago de Paciente Hospitalizado |
20%1 |
$700 por día, sin superar los $3,500 por estadía |
| Copago de Paciente No Hospitalizado |
20%1 |
$600 |
| Copago de Sala de Emergencias |
$5001 |
$500 |
| Copago de Atención Urgente |
$50 |
$50 |
| Copago de Radiografía/Análisis de Rutina |
Sin Costo |
Sin Costo |
| Copago de Diagnóstico por Imágenes (Resonancia Magnética, Tomografía Computada) |
$250 por examen 1 |
$250 por examen |
Medicamentos
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V |
$0
$10
$50
$100
30%
|
$0
$20
$50
$100
30%
|
| Formulario |
enlace |
enlace |
| Comparación de Costos de Medicamentos |
enlace |
enlace |
Gasto Máximo
Individual/Familiar |
$4,600/$9,200 |
$7,150/$14,300 |
| Plan ID |
26539TX0140001-01 |
26539TX0140002-00 |
Resumen de beneficios y cobertura
(SBC) |
 |
|
| Documentos del Plan |
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|
1Luego de satisfacer el deducible médico
Nota: FirstCare no discrimina en base a la raza, color, nacionalidad de origen, incapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual o estado de salud en la administración del plan, incluyendo determinaciones de elegibilidad y beneficios.