Solicitudes de Cobertura, Apelaciones y Quejas

Si tiene una solicitud de cobertura o una queja de cualquier tipo, queremos saberlo para poder ayudarlo a resolver sus preocupaciones.  Existen distintos tipos de solicitudes de cobertura y quejas.  Le hemos brindado una lista rápida de referencia e información de contacto para ayudarlo a comenzar.

En FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP), comprendemos que tratar con normas complicadas puede ser frustrante.  Así que ante cualquier duda, llámenos. Nuestros Representantes del Centro de Experiencia del Cliente están capacitados para ayudarlo con sus necesidades del plan médico.

Solicitudes de Cobertura, Apelaciones y Quejas

Resolución de la Organización- puede solicitar que FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) decida acerca del tipo de servicio o un pago de atención médica, tal como la cirugía.  Esto puede completarlo usted como miembro o lo puede hacer su proveedor.  FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) puede rechazar o aprobar el servicio.  Si rechazamos el servicio, usted tiene derechos de apelación.
 

¿Cómo solicito una Resolución de la Organización?

Llame al:
 1-800-884-4905 (Autorización Previa) o al 1-866-229-4969 (Centro de Experiencia del Cliente)
    •Del 1 de octubre al 31 de marzo, todos los días de 8 a. m. a 8 p. m. hora central (CT).
    •Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. hora central (CT).

 
Escriba a:
 FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP)
 Attention: Complaints & Appeals Department
 12940 N. Hwy 183
 Austin, TX 78750
 Fax: 1-806-784-4190
 Fax Sin Cargo: 1-877-878-8422

¿Qué pasa si me rechazan la cobertura o el pago?

 Apelaciones- si denegamos la cobertura o los pagos de un ítem, un servicio médico o una receta que usted piensa que debemos cubrir o pagar, puede solicitar una apelación.  Usted puede solicitar que "agilicemos" o brindemos una resolución rápida si le hemos denegado la cobertura (pero no si su apelación está relacionada con el pago de servicios que usted ya recibió).

¿Cómo solicito una apelación para atención médica?

Llame al:
 
1-866-229-4969 (Servicio al Cliente)
    •Del 1 de octubre al 31 de marzo, todos los días de 8 a. m. a 8 p. m. hora central (CT)
    •Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. hora central (CT)


Escriba a:
 
FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP)
  Attention: Complaints & Appeals Department
  12940 N. Hwy 183
  Austin, TX 78750
  Fax: 1-806-784-4190
  Fax Sin Cargo: 1-877-878-8422

¿Qué sucede si demasiado pronto me dieron el alta como paciente hospitalizado?

Alta como Paciente Hospitalizado- si usted piensa que le están dando el alta del hospital demasiado pronto, puede solicitar que la QIO (Organización de Mejora de la Calidad) analice su alta del hospital.

¿Cómo me comunico con la QIO?

KePRO
Llame al: 1-844-430-9504
TTY: 1-855-843-4776
Fax: 1-844-834-7129

Escriba a:
 
KePRO
 Rock Run Center
 5700 Lombardo Center, Suite 100
 Seven Hills, OH 44131
 Sitio web:
 www.keproqio.com

Apelación Expeditiva para Centros de Salud en el Hogar y Enfermeras Capacitadas o Centros de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios: si recibe servicios aprobados de parte de Centros de Salud en el Hogar y Enfermeras Capacitadas o Centros de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios y piensa que los servicios que cubren finalizan con anticipación, usted puede solicitar una apelación "Expeditiva" a una entidad independiente denominada "Organización de Mejora de la Calidad" (QIO). La Organización de Mejora de la Calidad para FirstCare Advantage Dual SNP es KePRO. Su proveedor emitirá un "Aviso de Ausencia de Cobertura de Medicare" al menos cuarenta y ocho (48) horas antes del último día de cobertura. Este aviso brinda información valiosa acerca de su derecho de apelación. Analice con cuidado su Aviso de Ausencia de Cobertura de Medicare para comprender su derecho a apelar y el momento en el que debe realizar una apelación ante la QIO o ante FirstCare Advantage Dual SNP.

¿Cómo solicito una apelación expeditiva?

Apelaciones Expeditivas: puede solicitar una apelación expeditiva (rápida) si usted o su doctor piensan que esperar una resolución por un determinado período de tiempo podría poner en grave riesgo su vida, la salud o la capacidad de recuperar su máxima funcionalidad. Para una apelación expeditiva, debe comunicarse con nosotros por teléfono o fax a los números que se detallan a continuación:
 
FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP)

Llame al:
 
1-866-229-4969 (Servicio al Cliente)
    •Del 1 de octubre al 31 de marzo, todos los días de 8 a. m. a 8 p. m. hora central (CT).
    •Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. hora central (CT).


Escriba a:
 
FirstCare Advantage Dual SNP
 Attention: Complaints & Appeals Department
 12940 N. Hwy 183
 Austin, TX 78750
 Fax: 1-806-784-4190
 Fax Sin Cargo: 1-877-878-8422

Solicitar Cobertura de Medicamentos Recetados

Saber si Puede Recibir Beneficios de Cobertura: usted o su doctor solicitan un medicamento de FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP), tal como un medicamento que no se encuentra en el formulario. FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) trabaja junto con su Administrador de Beneficios de Farmacias, Express Scripts, Inc., para revisar si puede recibir beneficios de cobertura.  Su solicitud se analizará y se les brindará una resolución de cobertura a usted y a su doctor.  Usted podrá solicitar una resolución de cobertura expeditiva si cree que necesita una resolución rápida.

FirstCare Health Plans

ATTN: Pharmacy Department – Medicare Part D Coverage Decisions
12940 N. Hwy 183
Austin, TX 78750

Para obtener más información y el formulario de Resolución para Saber si Puede Recibir Beneficios de Cobertura de la Parte D o para acceder al formulario, utilice el siguiente enlace:

https://www.cms.gov/Medicare/Appeals-and-Grievances/MedPrescriptDrugApplGriev/Downloads/ModCovDetReqForm-and-InstrctnsOct-2011-508-.zip
Apelaciones- si denegamos cobertura o pagos de una receta que usted piensa que debemos cubrir o pagar, puede solicitar una apelación.  Usted puede solicitar que "agilicemos" o brindemos una resolución rápida si le hemos denegado la cobertura (pero no si su apelación está relacionada con el pago de servicios que usted ya recibió).

¿Cómo solicito una apelación para cobertura de medicamentos recetados?

FirstCare Health Plans
Attention: Complaints & Appeals Department
12940 N. Hwy 183
Austin, TX 78750

Presentación de una Queja

Quejas- si usted tiene una queja relativa a la calidad de la atención que recibe, la puntualidad de los servicios o cualquier otro asunto, puede presentar una queja. Puede llamarnos para presentar una queja informal (en forma oral).  Para presentar una queja formal (en forma escrita), escríbanos una carta o llame al Servicio de Atención al Cliente y le enviarán un formulario por correo.  De cualquier manera, trabajaremos para resolver su problema de inmediato.  Usted también tiene el derecho de presentar una queja ante la Organización de Mejora de la Calidad si se relaciona con la calidad de la atención que recibe o con la puntualidad de los servicios.
 

¿Cómo presento una queja?

Llame al: 
1-866-229-4969 (Centro de Experiencia del Cliente)
    •Del 1 de octubre al 31 de marzo, todos los días de 8 a. m. a 8 p. m. hora central (CT).
    •Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. hora central (CT).


Escriba a:
 
FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP)
 Attention: Complaints & Appeals Department
 12940 N. Hwy 183
 Austin, TX 78750
 Fax: 1-806-784-4190
 Fax Sin Cargo: 1-877-878-8422



KePRO Quality Improvement Organization (QIO)
Call: 1-844-430-9504
TTY: 1-855-843-4776
Fax: 1-844-834-7129

Escriba a:
 
KePRO
 Rock Run Center
 5700 Lombardo Center, Suite 100
 Seven Hills, Ohio 44131 Sitio web:
 www.keproqio.com/
 
Medicare.gov
 Llame al: 1-800-Medicare
 Enlace del Sitio Web de Quejas:
 https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx?AspxAutoDetectCookieSupport=1
 
Oficina del Ombudsman

Llame al: 1-877-787-8999

Escriba a:
 
Texas Health and Human Services Commission of the Ombudsman
 P.O. Box 13247
 Austin, Texas 78711-3247

Obtenga Más Información

Se encuentra disponible una descripción completa del proceso de Quejas en su Evidencia de Cobertura. A continuación se detallan enlaces útiles relativos a los Procesos de Quejas y Apelaciones de su Evidencia de Cobertura.

Nombramiento de Otra Persona para Presentar una Queja o Apelación en su Nombre

Nombramiento de Representantes: si desea que alguien lo represente ante una Apelación o una Queja, puede nombrar a esa persona para que actúe en su nombre.

¿Cómo nombro a un representante?

Para obtener más información, vaya a:
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf

Recuerde que puede llamarnos ante cualquier duda o cuando necesite ayuda.
 ¡Estamos aquí para ayudarlo!
 

Recursos

Cuidado Virtual Energizado por MDLive

Nos hemos asociado con MDLIVE para proporcionar a los miembros acceso a médicos, pediatras, terapeutas con licencia certificados por el consejo y más a través de su teléfono inteligente, tableta o computadora de escritorio. ***Disponible el 1 de enero de 2019***

Hable con una Enfermera — Nurse24™

¿Necesita asesoramiento sobre la atención? ¿Debería ver a un médico? ¡Obtenga la información que necesita hoy! Los miembros de FirstCare pueden hablar con una enfermera llamando al 1-855-828-1013 para obtener respuestas las veinticuatro horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 7-1-1 o al 1-800-955-8771. La comunicación de voz está disponible por el 1-800-955-8770

Administración de Utilización

¿Alguna vez se ha preguntado cómo decidimos qué servicios autorizar? Nuestras decisiones de administración de utilización (UM) se basan en la evidencia médica y el consenso de los profesionales de la atención médica. Para obtener más información, haga clic aqui.

Cómo Obtener Más Información

Programe una reunión:
No dude en comunicarse con nosotros; un representante de FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) se reunirá con usted y comparará los planes con mayor detalle.
 
Llamenos a:
1- 866- 229-4969
We are available;
October 1- March 31, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time (CT) daily;
April 1- September 30, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time (CT) Monday through Friday.
 
Los futuros miembros pueden llamar al 1-866-229-4969.
Para TTY o para adaptación para personas con necesidades especiales, llame a la línea de TTY 1-800-562-5259.
 
O escriba a:
FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP)
1901 West Loop 289, Suite 9
Lubbock, TX 79407
 

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