Pautas de Autorización de FirstCare

Ciertos servicios requieren autorización con el fin de ser cubierto por FirstCare Health Plans. La revisión de autorización es el proceso para determinar la necesidad médica de un procedimiento, cirugía o tratamiento propuesto, incluyendo intervención con medicamentos recetados, en relación a criterios médicos aprobados basados ​​en la evidencia.

Se requiere autorización para asegurarse de que un servicio médico solicitado es médicamente necesario y que el miembro recibirá los beneficios a los que tienen derecho en virtud de su plan.

Las solicitudes de autorización previa deben recibirse antes de que los servicios se presten al miembro. Si un proveedor de la red no se comunica con FirstCare para obtener la autorización previa necesaria para los servicios cubiertos bajo el plan del miembro y/o provistos antes de la notificación, FirstCare eximirá tanto a FirstCare como al miembro de cualquier responsabilidad financiera por los servicio(s) en cuestión..

El personal de administración de la utilización de FirstCare se encuentra disponible para contestar preguntas sobre los requisitos o procesos de autorización llamando al 1.800.884.4905 (de lunes a viernes, de 6 a.m. a 6 p.m. CT, y de 9 a.m. a 12 p.m. CT los fines de semana y días festivos. Las solicitudes pueden ser presentadas en línea después de iniciar sesión en el Portal de Autoservicio del Proveedor de FirstCare. Las solicitudes también pueden ser enviadas por fax al 1.800.248.1852.

Requisitos Adicionales

  • Todos los servicios, incluso si están autorizados, están sujetos a la cobertura de beneficios del plan por contrato del miembro y a las exclusiones, elegibilidad y diseño de la red. Las aprobaciones no son una garantía de cobertura, ya que el contrato del plan de beneficios del miembro puede terminarse de manera retroactiva en una fecha futura. Las exclusiones de beneficios por contrato del plan y el estado actual de la elegibilidad pueden ser verificados ingresando en el Portal de Autoservicio del Proveedor de FirstCare. Se anima a los proveedores fuera de la red a ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Cliente de FirstCare con respecto a cualquier pregunta sobre limitaciones de beneficios.
  • Todos los servicios de trasplante requieren autorización previa.
  • Los procedimientos cosméticos no están cubiertos por la mayoría de los planes. Consulte los documentos del plan del miembro - Evidencia de cobertura (EOC) o Certificado de Seguro (COI) - para obtener más detalles, ya que algunos procedimientos reconstructivos pueden estar cubiertos si se cumplen los criterios de necesidad médica.
  • Requisitos de Atención Domiciliaria

  • Se requiere autorización previa para los servicios de atención domiciliaria. Los servicios pueden incluir asistencia de salud domiciliaria, terapia ocupacional, fisioterapia, enfermería especializada, terapia del habla y/o trabajo social. No se requiere autorización previa para una evaluación de fisioterapia o terapia ocupacional.
  • La primera visita de Enfermería Especializada y terapia del habla en el hogar recientemente solicitada requiere autorización, pero no requerirá una autorización previa. FirstCare aprobará de forma retrospectiva la visita inicial de evaluación de enfermería y/o de evaluación de terapia del habla cuando se reciba la evaluación escrita y el plan de atención, dentro de los cuatro (4) días hábiles. Cualquiera de los servicios adicionales prestados durante los cuatro días hábiles también se revisarán de forma retrospectiva.
  • Requisitos de Autorización de Pacientes Hospitalizados

  • Los servicios o códigos que figuran en este documento requieren autorización previa y tendrán un número de autorización por separado.
  • Para los niveles de atención hospitalaria aguda, FirstCare requiere notificación dentro de las 72 horas (o el siguiente día hábil para los fines de semana).
  • Si, a juicio del proveedor de la prestación, la atención es de emergencia o urgencia, es necesario revisar la necesidad médica después de que comience la atención.
  • Se requiere notificación para el parto obstétrico (OB) cuando se espera que el paciente asociado permanezca en el hospital más de 48 horas después del parto vaginal o 96 horas después del parto por cesárea.
  • Se requiere autorización previa durante/antes de la prestación de los servicios de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados, Centro de Enfermería Especializada (SNF), Cuidado Intensivo a Largo Plazo (LTAC).
  • Servicios de Proveedor/Establecimiento Fuera de la Red

  • Las referencias a proveedores fuera de la red deben ser previamente autorizadas y pueden estar cubiertas por FirstCare cuando se presente una o más de las siguientes condiciones:
  • Existe una situación de emergencia que implica una amenaza para la vida y la prestación de servicios es adecuada u oportuna;
  • El acceso a una instalación o servicio dentro de la red no es razonablemente práctico o posible;
  • Un servicio médico cubierto, y médicamente necesario, no está disponible a través de un Proveedor dentro de la red;
  • El servicio o atención está disponible dentro de la red, pero no es accesible; y/oEl servicio está disponible en la red, pero hay una continuidad de la preocupación con respecto a la atención de un nuevo miembro (por ejemplo, cualquier embarazo de alto riesgo en el segundo trimestre, un embarazo en el tercer trimestre o cualquier otra situación que, a juicio de las órdenes del Director Médico, merece una autorización para completar un episodio de tratamiento particularmente complejo fuera de la red).
  • Excepciones: Servicios de diálisis para FirstCare Advantage (Medicare), Servicios de Emergencia. Los proveedores que prestan servicios de Medicaid deben contar con un TPI.
  • Requisitos de Salud Conductual

  • Los siguientes códigos de ingresos para los servicios de salud conductual requieren autorización:  (Esta lista no es totalmente inclusiva)
  • Salud Conductual para Pacientes Hospitalizados (códigos de ingreso 100, 101, 110, 114, 124, 134, 144, 154, 204)
  • Dependencia/Desintoxicación Química para Pacientes Hospitalizados (códigos de ingreso 116, 126, 136, 156)
  • Hospitalización Parcial (código de ingreso 912)
  • Abuso de Sustancias en Pacientes Ambulatorios Intensivos (código de ingreso 913)
  • Pacientes Ambulatorios Intensivos (código de ingreso 905)
  • Abuso de Sustancias en Pacientes Ambulatorios Intensivos (código de ingreso 906)
  • Tratamiento Residencial de Salud Mental (código de ingreso 1001)
  • Terapia Electro-convulsiva (código de ingreso 901)
  • La inhabilidad de obtener autorización previa para los servicios fuera de la red puede resultar en la denegación del pago por los servicios prestados. Los proveedores fuera de la red deben presentar solicitudes de autorización previa completando y enviando por fax el Formulario de Solicitud de Autorización Previa de FirstCare.
  • Las autorizaciones para servicios fuera de la red pueden requerir un acuerdo de caso único antes del procesamiento de reclamaciones. Los proveedores fuera de la red deben comunicarse con Contratación Empresarial de FirstCare a contracting@firstcare.com con el fin de obtener un acuerdo de caso único.
  • Puede encontrar una lista actualizada de servicios y códigos que requieren autorización previa en esta página, en la sección "Recursos".
    NOTA:  Pueden ser necesarios requisitos adicionales de autorización para STAR (Medicaid), CHIP, y HMO y PPO de FirstCare.
  • Todos los servicios que se consideran experimentales/en investigación, o potencialmente cosméticos, requieren autorización previa.
  • Los proveedores pueden ponerse en contacto con FirstCare Health Plans para solicitar una copia de la disposición de beneficios actual, las pautas, u otros criterios sobre los cuales se realizó la determinación. Para más detalles sobre cómo ponerse en contacto con FirstCare, por favor haga clic aquí.
Se aconseja a los proveedores dejar sus sistemas de fax encendidos en todo momento con el fin de recibir correspondencia de FirstCare (es decir, solicitudes clínicas adicionales, opciones para revisión entre pares, etc.) durante y después del horario laboral.

Herramienta de Búsqueda de Códigos de Autorización Previa

Se alienta a los proveedores de la red de FirstCare a acceder a la herramienta de búsqueda de servicio a través del Portal de Autoservicio del Proveedor de FirstCare para determinar si se requiere autorización previa para un servicio específico. Esta herramienta permite averiguar rápidamente si los servicios deben ser autorizados.

  • Ingrese uno o más códigos CPT o HCPCS válidos en la herramienta y esta le proporcionará indicaciones en cuanto a la necesidad de autorización previa, así como excepciones o instrucciones especiales para el código(s).

Como alternativa, los proveedores pueden ver las listas individuales de autorización previa para equipo médico duradero (DME), salud conductual, cuidado de la columna, y otros servicios generales en la sección 'Documentos Relacionados' en esta página.

Estamos aquí para ayudar

Nuestro Equipo de Relaciones con Proveedores está a su disposición. Si tiene alguna pregunta, por favor envíe un correo electrónico a Provider_Relations@FirstCare.com, o llame a su representante de relaciones con proveedores al siguiente número:
  • Área de Abilene—1.325.670.3882 o 1.325.670.3884
  • Área de Amarillo—1.806.467.3200
  • Lubbock, Waco y otro & other áreas—1.806.784.4380

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