Nuestro formulario
Información de beneficios de farmacia para miembros en planes ACA individuales
Formulario de beneficios esenciales para la salud 2023
Formulario de beneficios esenciales para la salud 2022
Cambios mensuales al formulario de beneficios esenciales para la salud
Información de beneficios de farmacia para miembros con planes comerciales y autofinanciados
Formulario de valor de grupo 2021
Límites de calidad: valor de grupo
Lista de medicamentos preventivos crónicos HDHP
Cambios mensuales al formulario de valor de grupo
Información de beneficios para miembros en Medicaid CHIP
FirstCare tiene el mandato estatal de adherirse al formulario de Medicaid de Texas y a la Lista de Medicamentos Preferidos, que son desarrollados y mantenidos por la Junta de Revisión de Uso de Medicamentos de Texas (DUR, por sus siglas en inglés) y el Programa de Medicamentos para Proveedores de HHSC de Texas (VDP, por sus siglas en inglés). Información adicional sobre VDP, incluyendo formularios, lista de medicamentos preferidos, y las actas y actualizaciones de la reunión de la Junta de Texas DUR se pueden encontrar en el
Página web del Programa de Medicamentos para Proveedores de Texas. FirstCare administra los criterios de autorización previa aprobados por la Junta de Texas DUR. Para obtener una lista de las ediciones clínicas implementadas por FirstCare,
haga clic aquí, y para acceder a los formularios de autorización previa de FirstCare,
haga clic aquí.
Para obtener una ayuda de autorización previa de farmacia para Medicaid CHIP, llame a FirstCare Medicaid CHIP PBM, Navitus, Toll Free al 1-877-908-6023, y seleccione la opción de prescriptor para hablar con el departamento de Autorización Previa entre las 6 a.m. y las 6 p.m. De lunes a viernes, y de 8 a.m. a 12 p.m. Sábado y domingo Hora Central (CT), excluyendo los días festivos aprobados por el estado.
Medicamentos de atención preventive
Bajo la Ley de Atención Médica Asequible, también conocida como la ley de reforma de la atención médica, FirstCare cubre algunos medicamentos de atención preventiva al 100% sin cobrar un copago, coseguro o deducible. La siguiente lista de medicamentos y productos requiere una receta (incluidos los medicamentos de venta libre) y debe ser llenado en una farmacia de la red para ser cubierto sin costo compartido.
Lista de medicamentos preventivos de beneficios esenciales para la salud
Programa de medicamentos de farmacia especializada
El programa de medicamentos de farmacia especializada ofrece la opción de dos farmacias de atención especializada para ayudar a administrar y accede a medicamentos especializados.
Programa de medicamentos de farmacia especializada
Solicitar una adición a la Lista de Medicamentos de FirstCare
Complete el
Formulario de Solicitud de Adición de Formularios para solicitar que se agregue un medicamento recetado a su formulario.
Información de farmacia
Encuentra una farmacia
Solicitud de pedido por correo de Baylor Scott & White
Solicitud de pedido por correo de OptumRx
Solicitud de reembolso de reclamo de medicamentos
Solicitudes de medicamentos parte de los beneficios de farmacia — autorizaciones previas, excepciones y apelaciones
*Se aplica a los planes que utilizan OptumRx como gerente de beneficios de farmacia.
Los planes que no utilizan OptumRx como administrador de beneficios de farmacia pueden hacer clic en los enlaces a continuación para obtener información sobre autorizaciones y apelaciones previas.
Primer solicitud de autorización previa y solicitudes de excepción /renovaciones
OptumRx procesa las solicitudes de autorización (PA) previa y excepción para medicamentos obtenidos bajo el
beneficio de medicamentos recetados (es decir, el
beneficio de farmacia), a nombre de FirstCare Health Plans. Para solicitar una autorización previa o una excepción para un medicamento que se obtendrá bajo el
beneficio de FARMACIA, envía la solicitud a OptumRx.
Solicitudes de apelación
OptumRx procesa las solicitudes de apelación para medicamentos obtenidos bajo el beneficio de FARMACIA. Para solicitar una apelación de cobertura de medicamentos para un medicamento de beneficio de FARMACIA, envíe la solicitud a OptumRx.
Autorización previa de medicamentos, excepciones y solicitudes de apelación — detalles de envió
Para obtener información sobre como presentar una solicitud de cobertura de medicamentos, consulte la tabla a continuación.
Los criterios de cobertura de medicamentos requieren el uso de acuerdo con el etiquetado aprobado por la FDA, los compendios de medicamentos (libros de referencia) o la literatura científica revisada por pares sustancialmente aceptada. Para demostrar la necesidad médica de un medicamento solicitado, se deben presentar registros médicos e información clínica relevante junto con la solicitud de cobertura.
Medicamentos de beneficio médico
OptumRx no procesa las solicitudes de autorización previa y apelaciones para medicamentos obtenidos bajo el beneficio MÉDICO. Para obtener más información sobre el proceso de envió de autorización previa para medicamentos obtenidos bajo el beneficio MÉDICO (es decir, un proveedor facturara el medicamento en un reclamo medico), consulte
las Pautas de autorización de FirstCare.
Tabla — Beneficios de Farmacia Solicitudes de autorización previa de medicamentos, excepciones y apelaciones — detalles de envió
| Solicitud de PA inicial / renovación |
| En línea |
ePA Portals |
| FAX |
1-844-403-1029 |
| Teléfono |
1-855-205-9182 |
| Correo |
OptumRx
Attn: Prior Auth Exceptions
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799 |
| Apelaciones |
| En línea |
Utilice los enlaces anteriores |
| FAX |
1-877-239-4565 |
| Teléfono |
1-888-403-3398 |
| Correo |
OptumRx
Prior Authorization Department
c/o Appeals Coordinator
P.O. Box 25184
Santa Ana, CA 92799 |
Solicitudes de cobertura de medicamentos
*Se aplica a los planes que utilizan OptumRx como gerente de beneficios de farmacia.
Medicamentos de Beneficio Médico
ForPara obtener información sobre las políticas de cobertura y el proceso de envío de autorización previa para los medicamentos obtenidos bajo el beneficio médico (por ejemplo, el medicamento que se facturará en un reclamo médico o mediante "comprar y facturar"),
haga clic aquí.
Medicamentos de beneficio de farmacia
Los proveedores, miembros o representantes autorizados pueden enviar una solicitud de cobertura de medicamentos.
- Solicitudes electrónicas: enviar solicitudes de cobertura de medicamentos en línea es conveniente y le permite rastrear el estado de su solicitud. Consulte la tabla anterior para obtener enlaces a portales en línea para enviar una solicitud de cobertura de medicamentos por vía electrónica.
- Solicitudes por correo o fax: los formularios de solicitud de cobertura de medicamentos se pueden encontrar a continuación. Estos formularios se pueden usar para enviar una solicitud por correo o fax.
- Solicitudes telefónicas: las solicitudes de cobertura de medicamentos se pueden iniciar por teléfono. Llame al número de teléfono correspondiente que figura en la tabla anterior para iniciar una solicitud.
Formularios de Solicitud de Cobertura de Medicamentos (Solo Reclamos de Beneficios de FARMACIA):
El envío electrónico de solicitudes de cobertura de medicamentos es la forma más conveniente de enviar una solicitud de cobertura de medicamentos y le permite realizar un seguimiento del estado de su solicitud. Consulte la tabla anterior para obtener enlaces a portales en línea para enviar una solicitud de cobertura de medicamentos por vía electrónica.
Si envía solicitudes de cobertura de medicamentos por correo o fax, use los formularios a continuación.
- Planes Comerciales de Grandes Grupos y Autofinanciados
- Los formularios aplicables a estos planes son desarrollados y mantenidos por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de Scott and White Health Plan (SWHP). Los programas de gestión de utilización (requisitos de PA, requisitos de terapia escalonada, límites de cantidad, etc.), aplicables a estos formularios también son administrados por el Comité de P&T de SWHP. Los formularios de solicitud de cobertura de medicamentos para estos planes están a continuación.
- Formularios de Solicitud de Cobertura de Medicamentos:
- Criterios de cobertura
- Planes Individuales
- OptumRx desarrolla y mantiene el formulario de Beneficios de salud esenciales y los programas de gestión de utilización aplicables (requisitos de PA, requisitos de terapia escalonada, límites de cantidad, etc.). Los proveedores pueden visitar los enlaces a continuación para obtener más información sobre los procedimientos y pautas de PA de OptumRx y para acceder a portales electrónicos de PA (ePA) o formularios de solicitud de cobertura de medicamentos.
Resumen de cambios en el programa de administración de utilización (UM)
- Planes Individuales
- Para los miembros que utilizan el formulario de Beneficios de salud esenciales, haga clic aquí para obtener un resumen de los cambios en el programa de administración de la utilización (por ejemplo, criterios de PA nuevos o revisados, requisitos de terapia escalonada, requisitos de límite de cantidad, etc.)
- Este documento se publica una vez al mes después de cada reunión de P&T
Aprobación anual de PA y tasas de denegación
Tasas de aprobación y autorización de autorización previa de beneficios de farmacia 2019