Proceso de Quejas y Apelaciones de STAR
Presentación de una Queja
Si usted tiene una queja, llame al número gratuito 1-800-431-7798 para contarnos acerca de su problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de FirstCare puede ayudarlo a presentar una queja. La mayoría de las veces, podemos ayudarlo de inmediato o, a lo sumo, dentro de unos pocos días.
Quejas y Apelaciones de STAR
Este documento contiene información sobre cómo presentar una queja o presentar una apelación si usted es un miembro de STAR Medicaid.
Si usted no recibe la ayuda que necesita de FirstCare, debe hacer una de las siguientes cosas:
- Llamar a la Línea de Ayuda de Atención Médica Administrada de Medicaid al 1-866-566-8989 (llamada gratuita).
- Enviar por correo electrónico su queja a HPM_Complaints@hhsc.state.tx.us.
- Escribir a: Texas Health and Human Services Commission
Office of the Ombudsman, MC H-700
P.O. Box 13247
Austin, TX 78711-3247
- Enviar un fax al 1-888-780-8099 (llamada gratuita)
Proceso de apelaciones
Usted tiene derecho a apelar una decisión si los servicios cubiertos por Medicaid le son denegados por falta de necesidad médica. Usted puede apelar una denegación si considera que FirstCare rechazó, redujo o finalizó la cobertura de su atención médica, o no pagó por ella.
Debe solicitar una apelación dentro de los sesenta (60) días a partir de la fecha en que recibió la notificación de la denegación. Usted o su proveedor pueden presentar una apelación de manera verbal o por escrito. Si no solicita una apelación dentro de los sesenta (60) días, perderá su derecho a una apelación.
FirstCare confirmará que la ha recibido, la evaluará y le enviará una carta dentro de los siguientes treinta (30) días. En la carta le informarán el resultado de la revisión interna de FirstCare. Si la apelación es denegada, la carta incluirá una descripción del siguiente nivel de derechos de apelación.
Si necesitamos más tiempo para evaluar su apelación, le notificaremos verbalmente y en un plazo de dos (2) días calendario le enviaremos una carta en la cual le informaremos los motivos de la prórroga. El plazo se ampliará a catorce (14) días. Si necesitamos información adicional, nos pondremos en contacto con su médico.
Es posible que pueda seguir recibiendo los servicios mientras se procesa su apelación. También puede llamar a FirstCare Health Plans al 1.800.431.7798/TTY 711 e informar que desea seguir recibiendo los servicios durante su apelación. Debe presentar esta solicitud en un plazo de 10 días a partir de la fecha de envío de las notificaciones de denegación, o de la fecha en que los servicios vayan a cambiar. Si usted no solicita una apelación antes de esta fecha, el servicio que le hemos denegado dejará de prestarse.
Apelaciones aceleradas
Puede acelerar su apelación si esperar 30 días calendario podría perjudicar su salud. Tomaremos una decisión dentro de las 72 horas posteriores a recibir su apelación. Si su apelación está relacionada con una emergencia actualmente en curso o con la denegación de continuar una internación hospitalaria, tomaremos una decisión en el plazo de 1 día hábil luego de recibir su apelación. Para obtener más información, también puede llamar a FirstCare Health Plans al 1.800.431.7798/TTY 711.
Audiencia imparcial ante el Estado y revisión médica externa
Si no está de acuerdo con la decisión de FirstCare, puede solicitar una audiencia imparcial ante el Estado ordinaria o acelerada, o bien una audiencia imparcial ante el Estado junto con una revisión médica externa (EMR) del Estado ordinaria o acelerada. No es posible solicitar únicamente una revisión médica externa. La EMR es un recurso opcional y adicional que el miembro tiene para presentar su caso de manera gratuita en otro entorno que no sea el de la audiencia. Puede solicitar una audiencia imparcial ante el Estado únicamente después de agotar el proceso de apelación interna de FirstCare. Usted puede nombrar a una persona para que le represente, para lo cual debe escribir una carta a FirstCare para informar el nombre de esa persona. Su proveedor también puede actuar como su representante.
Usted tiene 120 días a partir de la fecha de la carta para solicitar una audiencia imparcial ante el Estado, o una audiencia imparcial ante el Estado junto con una revisión médica externa (EMR). Si no solicita la audiencia imparcial ante el Estado o una EMR dentro de los 120 días, es posible que pierda su derecho a la audiencia imparcial ante el Estado y a la EMR.
Usted puede solicitar una audiencia imparcial ante el Estado y una revisión médica externa de las siguientes maneras:
Llamándonos al 1.800.431.7798/TTY 711
Enviándonos una carta a
FirstCare Health Plans
Attn: Complaints and Appeals Department
1206 West Campus Drive
Temple, TX 76508
Enviándonos un fax al 806-784-4319
Usted no tiene derecho a una audiencia imparcial ante el Estado y a una EMR si Medicaid no cubre el servicio que usted solicitó.
Es posible que pueda seguir recibiendo los servicios mientras se procesa su apelación de una audiencia imparcial ante el Estado o una EMR. También puede llamar a FirstCare Health Plans al 1.800.431.7798/TTY 711 e informar que desea seguir recibiendo los servicios durante su apelación. Usted debe presentar esta solicitud en un plazo de 10 días a partir de la fecha de envío de las notificaciones de denegación, o de la fecha en que los servicios vayan a cambiar. Si no solicita una audiencia imparcial ante el Estado antes de esa fecha, el servicio que le hemos denegado dejará de prestarse.
Si necesita ayuda con alguna pregunta, llame al 1-800-431-7798.
Proceso de revisión médica externa (EMR)
Una revisión médica externa es un paso adicional y opcional que el miembro puede tomar para que su caso sea evaluado antes de que ocurra la audiencia imparcial ante el Estado. Si el miembro solicita una revisión médica externa dentro del plazo de 10 días a partir de la fecha en que recibe la decisión sobre la apelación del plan de salud, tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya denegado, basándose en los servicios autorizados previamente, al menos hasta que se tome la decisión de la audiencia imparcial ante el Estado. Si el miembro no solicita una revisión médica externa dentro de los 10 días a partir del momento en que recibe la decisión sobre la apelación del plan de salud, el servicio que el plan de salud le denegó dejará de prestarse.
Si el miembro tiene alguna pregunta o desea verificar el estado de una revisión médica externa, debe comunicarse con FirstCare Health Plans al 1.800.431.7798/TTY 711.
El miembro puede retirar su solicitud de una revisión médica externa antes de que sea asignada a una Organización de Revisión Independiente o mientras la organización de revisión independiente esté evaluando su solicitud de revisión médica externa. Una Organización de Revisión Independiente es una organización de terceros contratada por HHSC que realiza una revisión médica externa durante los procesos de apelación de miembros relacionados con determinaciones adversas de beneficios basadas en una necesidad funcional o médica. No puede retirarse una revisión médica externa si una Organización de Revisión Independiente ya completó la revisión y tomó una decisión.
Una vez que se reciba la decisión de revisión médica externa, el miembro tiene derecho a retirar la solicitud de una audiencia imparcial del Estado. Si el miembro continúa con la audiencia imparcial ante el Estado, este también puede solicitar que la Organización de Revisión Independiente esté presente en esa audiencia. El miembro puede presentar ambas solicitudes contactando a su MCO:
FirstCare Health Plans
Attn: Fair Hearing Request
1206 West Campus Drive
Temple, TX 76508
También puede llamar al 1-800-431-7798/TTY 711
o al Equipo de Admisión de la HHSC en
EMR_Intake_Team@hhsc.state.tx.us.
Audiencia Justa
Puede solicitar una audiencia imparcial solo después de haber agotado el proceso de apelación interna de FirstCare. Si no está de acuerdo con la decisión de FirstCare, usted puede solicitar una audiencia justa al estado. Tiene 120 días desde la fecha de la carta para solicitar una audiencia justa.
Puede solicitar una audiencia justa comunicándose con FirstCare STAR al 1-800-431-7798.
Si desea hacer su solicitud por escrito, escriba a:
FirstCare STAR
ATTN: Audiencia Justa
1206 W Campus Drive
Temple, TX 76502
Usted no tiene derecho a una audiencia justa si Medicaid no cubre el servicio solicitado.
Llame 1-800-431-7798 si necesita ayuda.